人民網(wǎng)北京5月4日電（王宇鵬 劉婧婷）通過推行分級診療制度，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局是醫(yī)改的一項重要任務(wù)。近日，在第二屆中國縣域衛(wèi)生發(fā)展論壇上，專家指出，分級診療制度為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來發(fā)展機(jī)遇。在這個“風(fēng)口”上，各地既存在一些困惑，也做出了許多積極探索。

分級診療是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展機(jī)遇

“縣級醫(yī)院做好了，中國醫(yī)改才能做好；僅是協(xié)和醫(yī)院做得再好，中國醫(yī)改也不可能好。”中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)在第二屆中國縣域衛(wèi)生論壇上這樣強(qiáng)調(diào)縣級公立醫(yī)院的重要性。

他進(jìn)一步解釋，縣級醫(yī)院是中國醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的核心部分，起到承上啟下的樞紐作用�？h級醫(yī)改的成敗關(guān)系到全國醫(yī)療改革的成敗。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，分級診療制度是包括縣醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展機(jī)遇，應(yīng)牢牢抓住。

分級診療該分幾級？莊一強(qiáng)主張，分級診療應(yīng)分為三級。將農(nóng)村的縣級醫(yī)院和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)為第一級；第二級是以地區(qū)市和部分省會的市屬醫(yī)院為主的區(qū)域醫(yī)療中心，主要為老百姓開展診療服務(wù)；最上面是省部級醫(yī)學(xué)中心，主要承擔(dān)科教研的任務(wù)。不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有不同的功能定位，扮演不同的角色。

然而在廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波看來，“搶了別人的角色”正是當(dāng)下造成患者無序就醫(yī)，阻礙分級診療制度落實的一大原因。例如省市級各大醫(yī)院均住有10%左右的康復(fù)患者，普遍開設(shè)“體檢中心”，沒有充分發(fā)揮省、市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。

他分析，財政補(bǔ)償機(jī)制不足導(dǎo)致醫(yī)院為了生存與發(fā)展追求更大經(jīng)濟(jì)效益，省市大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強(qiáng)”，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”。

此外，技術(shù)準(zhǔn)入制度和醫(yī)院等級評審制約“小醫(yī)院”的發(fā)展；基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低，難以“取信于民”等也是影響分級診療制度落實的重重因素。

簽約醫(yī)生將發(fā)揮重要作用

上海市正在探索家庭醫(yī)生的服務(wù)模式，將于6月份啟動“1+1+1”的簽約服務(wù)，即居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家二級醫(yī)院、1家三級醫(yī)院。簽約后，居民可得到社區(qū)家庭醫(yī)生的首診常見病、健康管理服務(wù)，在必要時享受轉(zhuǎn)診便捷。符合轉(zhuǎn)診和簽約服務(wù)規(guī)范的患者，還可享受優(yōu)惠政策。

上海醫(yī)改辦副主任許速介紹，該市力爭2020年實現(xiàn)家庭醫(yī)生服役基本全覆蓋，對簽約居民的進(jìn)行分類管理，根據(jù)不同人群的分類需求，提供有針對性的健康服務(wù)和管理。

北京市也已開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即居民通過簽約固定就診醫(yī)生和就診服務(wù)團(tuán)隊，獲得主動連續(xù)綜合的健康管理�！敖�一兩年我們增加了基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，推行就診、復(fù)診的和一些診療服務(wù)�，F(xiàn)在全市有服務(wù)團(tuán)隊3445個，北京簽約家庭431.4萬戶。”北京市醫(yī)改辦政策法規(guī)一組處長劉存良表示。

廖新波認(rèn)為，在互聯(lián)網(wǎng)+的時代，家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生可以在“強(qiáng)基層”方面發(fā)揮重要作用。醫(yī)生不需要背著藥箱走鄉(xiāng)串戶，建立一個微信群，就可以為所有簽約病人提供最及時、有效、個性化的服務(wù)�！艾F(xiàn)在偽科學(xué)、養(yǎng)生貼泛濫，內(nèi)其內(nèi)容是真是假，向簽約醫(yī)生一問便知，老百姓不再因缺乏權(quán)威解讀渠道而迷信謠言，或者上當(dāng)受騙。”他說。

更為重要的是，簽約醫(yī)生將有利于改變傳統(tǒng)就醫(yī)模式，從過去的以治療疾病為中心，轉(zhuǎn)為重視預(yù)防和控制�！吧�病不僅僅是身體上的變化，還與生物、心理、社會、環(huán)境等多重因素相關(guān)�！绷涡虏ㄕf，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不是鼓勵人們?nèi)メt(yī)院，而是關(guān)注如何控制疾病發(fā)展。這方面做好了，將利于‘健康中國’這個目標(biāo)的實現(xiàn)�！�

探路分級診療尚沒有模式樣本

青海省醫(yī)政醫(yī)管局局長畢玉華認(rèn)為，推進(jìn)組建醫(yī)療聯(lián)合體，有利于將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，是促進(jìn)分級診療就醫(yī)模式行之有效的方式。“但組建醫(yī)聯(lián)體有一個前提，就是要做成有適當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益的緊密型。這也是青海省近期計劃開展的工作�！彼�說。

北京在組建醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)化醫(yī)療秩序方面已進(jìn)行多年探索。劉存良介紹，北京市目前有醫(yī)聯(lián)體30個，包括30家核心醫(yī)院在內(nèi)，率先實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體下轄區(qū)內(nèi)居民的全覆蓋。他同時認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體模式目前多種多樣，尚沒有一個非常成熟的模式可供全面推廣，普遍處于探路之中。

根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，進(jìn)行分級管理也被部分地區(qū)進(jìn)行嘗試。畢玉華提出“四個分級”的理念：一是分級醫(yī)療，首先把基層的能力需要提高，使病人形成有病分級治療的思路；二是分級用藥，在基層配備基本的藥物和成本低價藥；三是分級定價，對于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行不同的定價，進(jìn)行差別化的財政投入政策。

最后是分級支付，完善醫(yī)保的相關(guān)政策，制訂差別化的報銷政策，引導(dǎo)患者基層就診�！拔覀兊尼t(yī)院的一、二、三級的報付的比例差距不大，分別是報銷90%、80%和70%。對于省級大醫(yī)院來說，報銷70%是一個很高的水平了，自然會加劇患者的涌入。然而省里面又不敢動，怕引起群眾不良反應(yīng)。拉開報付差距會對推進(jìn)分級診療具有一定作用，所以我們也希望在適當(dāng)?shù)臅r候能做一些工作�！碑呌袢A說。

劉存良表示，目前大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展速度快，發(fā)展欲望也強(qiáng)烈。從近兩年的衛(wèi)生投入來看，大頭還是花在二三級醫(yī)院�！八�以我們還是要嚴(yán)格控制大醫(yī)院床位規(guī)模，壓縮大醫(yī)院的普通門診，堅持強(qiáng)基礎(chǔ)為龍頭，調(diào)整完善分級診療體系�！彼�說。

廖新波為分級診療的落實提出三個建議：因勢利導(dǎo)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本硬件建設(shè)；提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，重點在于缺什么補(bǔ)什么；借此機(jī)會大力推進(jìn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，甚至使醫(yī)生成為“社會人”。