上周四是“世界肝炎日”,廣東省作為中國(guó)乙肝第一大省,肝炎治療再次成為公眾話題。在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的乙肝科普活動(dòng)中,記者了解到,中國(guó)肝炎防治基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)在去年10月發(fā)布了新版中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》(簡(jiǎn)稱《指南》),首次提出乙肝“臨床治愈”,明確將停止治療后的持久應(yīng)答、表面抗原消失并伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善作為治療目標(biāo),專家表示,這意味著慢性乙肝進(jìn)入“治愈時(shí)代”。
乙肝臨床治愈“給病人一個(gè)機(jī)會(huì)”
慢性乙肝可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈即表面抗原(HBsAg)清除,這一概念逐漸被國(guó)內(nèi)外乙肝治療領(lǐng)域的專家廣為接受。
“我們對(duì)乙肝的治療經(jīng)歷了‘對(duì)癥治療’向‘抗病毒治療’的轉(zhuǎn)變,抗病毒治療早期旨在將病毒控制住,而新版《指南》中提出的‘臨床治愈’則旨在清除病毒,實(shí)現(xiàn)治愈!睋(jù)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科主任醫(yī)師徐啟桓教授介紹說(shuō),“提出‘臨床治愈’意義很大”,以往患者有再大意愿治療乙肝,技術(shù)水平也達(dá)不到,“我們做醫(yī)生的感到很惋惜”。
徐教授說(shuō),“臨床治愈”最直觀的表現(xiàn)就是停藥不會(huì)復(fù)發(fā),具體的標(biāo)準(zhǔn)包括DNA轉(zhuǎn)陰、乙肝病毒停止復(fù)制、E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換和表面抗原轉(zhuǎn)陰,其中最關(guān)鍵的因素就是表面抗原轉(zhuǎn)陰。
聚乙二醇干擾素的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈的關(guān)鍵。徐教授介紹,有數(shù)據(jù)顯示,經(jīng)48周長(zhǎng)效干擾素治療,60%優(yōu)勢(shì)患者可獲得“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”,10%左右能完全清除病毒,實(shí)現(xiàn)治愈。使用口服核苷類藥物的患者,如果實(shí)現(xiàn)了病毒轉(zhuǎn)陰、“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”,且表面抗原水平較低,也可以嘗試切換使用干擾素,部分病人可將病毒完全清除,實(shí)現(xiàn)安全停藥。
“在我接觸的患者中,平均每年有10-20名患者能實(shí)現(xiàn)臨床治愈,接受干擾素治療后最長(zhǎng)有七八年未復(fù)發(fā)的”,最讓徐教授印象深刻的是幾年前,一位年輕女性患者,大學(xué)剛畢業(yè),23歲,檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)200多,超出正常上限5倍,為乙肝大三陽(yáng)?紤]到該患者以后要結(jié)婚生子,建議她接受干擾素治療,在治療24周后,“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”,繼續(xù)接受治療后表面抗原轉(zhuǎn)陰,現(xiàn)在這位患者已經(jīng)停藥四五年,定期復(fù)查,情況良好,有表面抗體、DNA陰性、肝功能正常。女孩很感激,現(xiàn)在已經(jīng)結(jié)婚,準(zhǔn)備懷孕了。
干擾素“抗病毒+控制免疫”二效合一
據(jù)了解,慢乙肝是由乙肝病毒在體內(nèi)不斷復(fù)制而引起的長(zhǎng)期進(jìn)展性、免疫性疾病。因此,在抗病毒時(shí)提升機(jī)體免疫力,使患者獲得持久的免疫控制,是實(shí)現(xiàn)臨床治愈、降低肝硬化、肝癌發(fā)生率的關(guān)鍵。
目前,抗病毒治療方法主要有核苷類藥物、干擾素兩大類。前者只能單一抑制病毒,獲得E抗原血清轉(zhuǎn)換率較低,療效依賴于持續(xù)給藥,一旦停藥,復(fù)發(fā)率高于50%。而干擾素治療不僅可以抗病毒,還能激發(fā)人體自身免疫力,使患者有較高和持久的E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換,實(shí)現(xiàn)停藥后持久應(yīng)答,甚至清除病毒。
徐教授形象地將干擾素的作用機(jī)制比作“帶兵殺敵”,病毒是“敵人”,免疫力是“兵力”,核苷類藥物只能減少“敵人”,干擾素在消滅“敵人”的同時(shí)還能增強(qiáng)自身“兵力”,“當(dāng)然更易打勝仗”。
為此,徐教授建議,慢性乙肝患者在條件允許的情況下首選干擾素治療法。根據(jù)新版《指南》,ALT動(dòng)態(tài)上升可判斷慢乙肝治療時(shí)機(jī),當(dāng)ALT水平持續(xù)或間隙升高(即免疫清除期)便是最佳治療時(shí)機(jī),此時(shí)接受干擾素治療,治愈的希望比較大。
核苷類似物不能輕易停藥,否則易復(fù)發(fā)
徐教授還特別談到以往治療中的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),曾經(jīng)有一位男性患者,從17歲發(fā)病開(kāi)始便服用口服藥抗病毒,病情一直穩(wěn)定,DNA陰轉(zhuǎn)、e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換,連續(xù)兩次每半年查一次仍然達(dá)標(biāo),按照當(dāng)時(shí)《指南》規(guī)定完全可以停藥。25歲時(shí),他為了備孕,短暫停藥,結(jié)果不到3個(gè)月,妻子剛懷上孕,病情突然復(fù)發(fā),最后發(fā)展為重型乙肝,一度被送進(jìn)ICU搶救,現(xiàn)在雖然命已保住,但肝功能失代償,需要終身治療,也不能換用干擾素療法。
這樣的案例提醒我們,口服抗病毒藥一旦吃上,很難停下來(lái)。如果病人為肝硬化患者,則需終身治療。當(dāng)然患者不應(yīng)因此害怕口服藥,核苷類似物還是有一定優(yōu)勢(shì)的,比如抑制DNA很快,有重癥風(fēng)險(xiǎn)病人尤為適宜,且服用方便,不良反應(yīng)較輕;缺點(diǎn)是血清學(xué)轉(zhuǎn)換比較慢,服藥時(shí)間長(zhǎng),部分患者長(zhǎng)期服藥有耐藥風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò),按照此類藥物的基本療程規(guī)律,在我國(guó)一般很少低于4年的治療時(shí)間。否則,由于鞏固時(shí)間太短,易發(fā)生復(fù)發(fā)。
干擾素治療副作用強(qiáng),并非人人都適合
必須明確的是,與口服藥相比,干擾素治療法短期內(nèi)費(fèi)用較高,副作用也比較明顯,不是所有患者都適用。
據(jù)徐教授介紹,使用干擾素治療初期可能會(huì)出現(xiàn)流感樣癥狀,比如發(fā)燒頭痛等,這種狀況在注射第一針時(shí)尤其明顯,隨著治療進(jìn)展逐漸減輕。治療過(guò)程中還可能伴有胃口下降、消瘦、脫發(fā)、失眠等癥狀,甚至導(dǎo)致患者精神狀態(tài)差,有少數(shù)病人出現(xiàn)抑郁傾向。
干擾素通過(guò)促進(jìn)免疫力抑制病毒,會(huì)誘發(fā)患者潛在疾病,如糖尿病、甲亢、風(fēng)濕等,在使用干擾素前,要進(jìn)行禁忌癥篩查。
徐教授說(shuō),有患者因?yàn)椴涣私飧蓴_素可能出現(xiàn)的副作用,誤以為出現(xiàn)發(fā)燒不適癥狀就“不適合”打干擾素,進(jìn)而放棄這一治療方式。患者和醫(yī)生之間保持良好的溝通很重要,患者出現(xiàn)什么不適,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生詢問(wèn)。
乙肝可以臨床治愈但不能徹底根治
不過(guò)患者需要清醒認(rèn)識(shí)到的是,乙肝可以臨床治愈,但目前還不能實(shí)現(xiàn)徹底根治。
2012年歐洲肝病學(xué)會(huì)指南中明確表示“停藥后持久的表面抗原(HBsAg)清除“是慢性乙肝治療的理想終點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)長(zhǎng)效干擾素一年的治療能幫助3%-11%慢乙肝患者實(shí)現(xiàn)臨床治愈。在最新中國(guó)乙肝防治指南中,中國(guó)肝病專家沿用歐洲肝病學(xué)會(huì)的提法,提出乙肝治療的理想的終點(diǎn)是:乙肝患者經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療,停藥后獲得持久的HBsAg消失,也就是“臨床治愈”。
“徹底根治”尚不能實(shí)現(xiàn),根本原因是乙肝病毒不停復(fù)制,我們目前的手段無(wú)法徹底清除共價(jià)閉合環(huán)狀(ccc)DNA,cccDNA是慢性乙肝持續(xù)感染的元兇,作為病毒復(fù)制的中介,其在宿主肝細(xì)胞核內(nèi)以微染色體的形式存在,目前的治療手段難以將其徹底清除,從而達(dá)到慢性乙肝的徹底治愈。
另外要提醒的是,如果停藥后HBV DNA和肝功能能夠長(zhǎng)期保持正常,就可以認(rèn)為是臨床治愈了。但這種情況卻很少見(jiàn),大部分患者在停藥后都會(huì)面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦復(fù)發(fā),就會(huì)出現(xiàn)HBV DNA再次升高,并伴有肝功異常,嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)肝衰竭,甚至危及生命。
因此,國(guó)內(nèi)專家共識(shí)把長(zhǎng)期服藥維持HBV DNA測(cè)不到作為基本終點(diǎn)。也就是說(shuō),對(duì)于大多數(shù)乙肝病人而言,長(zhǎng)期服用抗病毒藥物,保持HBV DNA陰性、肝功正常,才是最有可能實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)。只有這樣,才能保證大多數(shù)乙肝病人一生不出現(xiàn)肝硬化、肝癌。如果,奢談治愈可能會(huì)讓很多乙肝病人糾結(jié)于如何盡快停藥,只會(huì)讓患者更焦慮,不利于規(guī)范治療。
■健康提示
年輕女性使用干擾素療效更好
干擾素治療法的效果因性別、年齡、免疫水平、病情程度有所差異,徐教授說(shuō),“從目前臨床來(lái)看,年輕的女性患者,適用干擾素治療,收效會(huì)比較明顯”。
為什么這樣說(shuō)?一方面是受體內(nèi)激素的影響,女性接受干擾素治療的效果優(yōu)于男性;再則,研究顯示,20、30歲的患者治愈率較高,這個(gè)群體通常轉(zhuǎn)氨酶水平高、免疫功能活躍,有些患者的轉(zhuǎn)氨酶水平可超過(guò)正常上限的5倍以上。干擾素通過(guò)激發(fā)人體自身免疫力抑制病毒,免疫力強(qiáng)的患者使用干擾素治療能夠獲得更好的效果,甚至清除病毒,徐教授將這一過(guò)程比喻為“火上澆油”。
此外,病毒定量較低、病毒復(fù)試能力較弱的患者,使用干擾素治療效果也相對(duì)較好,“同樣的兵力,敵人少了,更容易打勝仗嘛”,徐教授如是說(shuō)。(記者李劼 實(shí)習(xí)生錢(qián)晨)
國(guó)家談判藥品進(jìn)入21省醫(yī)保 患者負(fù)擔(dān)減輕 國(guó)家藥價(jià)談判后,治療乙肝、肺癌的3種藥品,降價(jià)幅度達(dá)到一半以上。目前,已有21個(gè)省份將談判藥品納入新農(nóng)合等醫(yī)保,為不少患者節(jié)省了費(fèi)用。但多數(shù)省份未將談判藥品納入城鎮(zhèn)醫(yī)保,城鎮(zhèn)居民要享受這一實(shí)惠,仍有待進(jìn)一步的工作。 【詳細(xì)】
癌癥和不良飲食有關(guān) 警惕“吃”進(jìn)去的致癌物 據(jù)《2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示,中國(guó)腫瘤發(fā)病率約為312萬(wàn)例。由于我國(guó)人口分布較廣,一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村可能統(tǒng)計(jì)不到,但就統(tǒng)計(jì)結(jié)果,以及借助發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn),分析得出癌癥的發(fā)病率無(wú)論男女,城市高于農(nóng)村。而絕大多數(shù)的癌癥病因涉及各種因素,如有害環(huán)境因素、不良生活方式、遺傳等。 【詳細(xì)】