繪圖:馬嘉雯
8月22日,深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院(集團)第二人民醫(yī)院(原石巖人民醫(yī)院)的輸液區(qū),輸液椅上,幾乎不見人。即日起,該院正式停止門診成人患者靜脈輸液,成為深圳市第四家叫停成人患者門診輸液的醫(yī)院。
日前,南方日報記者從廣東省第二人民醫(yī)院院長田軍章處獨家獲悉,該院正在醞釀取消門診輸液,“預計2到3月后正式實施”。
去年,被稱為“史上最嚴限抗令”的新版《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》頒布,各醫(yī)療機構(gòu)紛紛響應,一系列降低抗菌藥物使用量的治理行動接連實施。其中,最受熱議的便是取消門診輸液。
取消門診輸液真的能整治“吊瓶森林”嗎?
“限抗令” 深圳四醫(yī)院取消門診輸液
去年,稱為“史上最嚴限抗令”升級版的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》頒布。對比此前的限抗文件,該原則就有關抗菌藥物合理使用管理內(nèi)容作了大幅度增補,其中主要強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)需建立抗菌藥物臨床應用管理體系,確定了抗菌藥物分級管理作為管理核心策略的地位,包括分級標準、處方集和處方權(quán)限等。
“限抗令”像一陣風,“吊瓶森林”隨之而動。
“在臨床,最明顯的變化是根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素,抗菌藥物分為三級:非限制使用級、限制使用級與特殊使用級!睆V州一家大醫(yī)院的抗菌藥物臨床應用專家小組成員吳毅(化名)解釋說,“非限制類的抗菌藥物,包括常用的青霉素、一代二代頭孢菌素,還有諾氟沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物,有執(zhí)照的醫(yī)師都可以開;限制類的抗菌藥物,如三代頭孢菌素、莫西沙星等,主治以上醫(yī)師才有處方權(quán);特殊使用類的則需要遞交特殊抗菌藥物使用申請表,經(jīng)抗菌藥物使用與管理專家小組同意后,由副高以上級別的醫(yī)師開立醫(yī)囑!
然而,“限抗令”帶來的最引發(fā)熱議的變化,莫過于一些醫(yī)院開始取消門診輸液。
江蘇省是全國第一個全面叫停門診輸液的省份。該省衛(wèi)計委去年就規(guī)定,從2016年7月1日開始,全省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)全面停止對門診患者靜脈輸注抗菌藥物,到2016年年底,全面停止門診患者靜脈輸液。
如今,這陣風刮到了廣東深圳。
8月22日,深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院(集團)第二人民醫(yī)院(原石巖人民醫(yī)院)的輸液區(qū),此前經(jīng)常坐得滿滿的輸液椅,如今患者寥寥。
當日,該院正式停止門診成人患者靜脈輸液。據(jù)深圳媒體報道,為執(zhí)行到位,寶醫(yī)集團二院此前還專門針對患者,開展了廣泛的宣傳工作,以求獲得理解或支持。
4月至今,深圳已先后有四家醫(yī)院停止門診成人靜脈注射輸液,包括深圳寶安人民醫(yī)院、深圳福田醫(yī)院和深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院。
南方日報記者了解到,目前,廣州市內(nèi)尚無醫(yī)院正式叫停門診輸液。然而,廣東省第二人民醫(yī)院院長田軍章透露,醫(yī)院正在醞釀此事,預計2到3個月后正式實施。
“這些年我們一直在嚴格管理抗菌藥物的使用,也取得了不錯的成效!碧镘娬抡f,醫(yī)院專門對靜脈輸液使用率、靜脈輸液人均使用袋數(shù)等指標進行統(tǒng)計和管理;明確醫(yī)生的權(quán)限范圍,嚴禁隨便開抗菌藥物;為監(jiān)測用藥合理性,還專門建立了處方點評和獎懲制度。
“一番動作下來,效果很顯著!碧镘娬陆o了一組數(shù)據(jù):省二醫(yī)日均門診輸液量從400多袋減少到200多袋,“醫(yī)生不合理使用抗菌藥物的處方也減少了。因為以前都是罰多獎少,現(xiàn)在是獎遠多于罰。但還有空間”。
田軍章坦言,病房的抗菌藥物使用比例已達到國家衛(wèi)計委的要求,但門診還差幾個百分點,這也讓他下定決心,進一步規(guī)范門診抗菌藥物使用,取消門診輸液!斑@是減少抗菌藥物濫用的直接有效途徑,但也不是禁止使用抗菌藥物,只是限制抗菌藥物的靜脈輸液途徑!
副作用 全面叫停有點“簡單粗暴”?
聽說有醫(yī)院取消了門診輸液,吳毅(化名)感到有些驚訝。“有些病人確實是需要輸液,但是又沒有達到需要住院的程度的。若取消,病人便只有兩個選擇,一個就是去急診輸液,另一個是住院。這會給本來就已超負荷運作的急診部門帶來更大壓力。如果病人無奈之下辦理住院,更會造成醫(yī)療資源的浪費。”
吳毅認為,一刀切全面叫停門診輸液,有點過于“簡單粗暴”,并不是最好的辦法。南方日報記者也在網(wǎng)上看到不少業(yè)界人士持有不同意見。其中一人還舉例,有一些風濕科的病人,每周都要到門診進行一次靜脈注射甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺,如果停止了門診輸液,這些病人的治療就會很麻煩。
在走訪醫(yī)院時,南方日報記者遇到華南理工大學建筑學專業(yè)大五的學生陳敏(化名)。她患神經(jīng)性耳炎,堅持“能吃藥就盡量不打針”。但由于炎癥反復發(fā)作,不得不輸液。
“吊瓶里主要是一些治療炎癥的藥物,具體名稱,我也不太清楚。”被問及對取消門診輸液的看法,她說:“這得看情況的,像我這類病人離了輸液就會很麻煩。但也有一些人,可以通過吃藥慢慢治療!
在隨機采訪中,與陳敏意見相似的就醫(yī)者不在少數(shù)。他們認為該吃藥還是該輸液,應該取決于病人的具體情況,全面取消門診輸液,似乎“矯枉過正”了。
然而,在暨南大學附屬第一醫(yī)院就診的廣州市民陳先生對此表示支持!翱咕幬餅E用的問題,還是存在的。有的時候矯枉必須過正,才能從根本上解決問題。”
還有很多人擔心,大醫(yī)院取消門診輸液,社區(qū)醫(yī)院能否“接得住”!斑@就是輸液依賴癥的一種直觀體現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)院的條件會不斷改善,更重要的是要普及醫(yī)學常識,擺脫輸液依賴!碧镘娬抡f。
省衛(wèi)計委醫(yī)政處處長張偉認為,大醫(yī)院回歸其功能,逐步取消門診輸液,定位于重癥疑難病人,而非常見病、多發(fā)病,方向是對的!暗珜λ幬锸褂茫總醫(yī)生的診療思維不同,不同的醫(yī)生不一定開一模一樣的藥,只要符合診療及抗菌藥物使用原則即可!
堵和疏 “一刀切”不現(xiàn)實
“一聲令下,所有二級甲等以上醫(yī)院都不能進行門診輸液,這不現(xiàn)實!比涨埃⌒l(wèi)計委主任段宇飛對媒體直言,不能搞“一刀切”。
取消門診輸液的積極推動者田軍章,也在尋求“萬全之策”。“我們做過前期調(diào)研,確實存在這樣的病人,病情稍重需要輸液,但不太愿意住院,想通過門診解決。我們也正在商討解決途徑!
田軍章的初步想法是,對不需要輸液又要求輸液的病人,充分引導、告知他們什么是更合理的給藥途徑;如果病情實在需要輸液,醫(yī)院將準備急診留觀床;另外,他們也可以選擇住院。
對此,深圳寶安人民醫(yī)院的做法是,為確實需要輸液的門診患者專門開設了“門診轉(zhuǎn)急診輸液專用通道”;深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院相關負責人也在接受媒體采訪時表示,若患者存在需要輸液指征,醫(yī)院還是會對其采用輸液治療。
“門診輸液沒有原罪,原罪是抗菌藥物濫用,取消門診輸液只是‘限抗’的手段之一。真正實現(xiàn)‘限抗’,需要全社會共同努力!碧镘娬抡f。
一位一線醫(yī)生認為,要真正解決抗菌藥物濫用的問題,既需要轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方的用藥觀念,也需要有更嚴格、科學的指引。“抗菌藥物分為注射劑型和口服劑型,停止了門診輸液,也還有其他途徑獲得抗菌藥物藥物。因此,掐斷能夠隨意獲取抗菌藥物藥物的渠道才更加迫切,這需要監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)生、藥店等各方面的全面協(xié)調(diào)!
2016年8月5日,國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等14個部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》,從國家層面實施綜合治理策略和措施,對抗菌藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、應用、環(huán)境保護等各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管。到2020年,實現(xiàn)在新藥研發(fā)、憑處方售藥、監(jiān)測和評價、臨床應用、獸藥使用和培訓教育共6個方面的具體指標。值得注意的是,具體目標包括實現(xiàn)零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋。
南方日報記者了解到,今年12月起,廣東將啟動綜合醫(yī)改試點省建設。段宇飛透露,其中,也會充分考慮如何解決抗菌藥物濫用的問題。
如今,所有抗菌藥物均被列為處方藥。段宇飛認為,對醫(yī)院和醫(yī)生的把控和管理成為醫(yī)改主要切入點。“目前仍在制訂方案,明年年初正式著手,首要便是規(guī)范三甲醫(yī)院,讓抗菌藥物濫用問題得到有效解決。
他還表示,以往可能存在醫(yī)生開方提成間接導致抗菌藥物濫用問題,現(xiàn)在醫(yī)改提出要三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動,要從價格入手,壓縮醫(yī)院、醫(yī)生從中獲利的空間,促進科學開方。(記者 曹斯 實習生 謝欣茵 楊慧 通訊員 朱璐詩)
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