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基層醫(yī)療:分級診療的第一道承重墻

2016年09月28日08:45 | 來源:中國醫(yī)藥報
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原標題:基層醫(yī)療:分級診療的第一道承重墻

編者按

大醫(yī)院時刻處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”,醫(yī)務人員長期高負荷勞動,而基層醫(yī)療機構門可羅雀……分級診療作為扭轉這一局面的殺手锏,已被確立為本輪醫(yī)改的第一要務和重中之重。近日,國家衛(wèi)生計生委確定在全國270個城市進行試點,我國分級診療大幕拉開。

在分級診療推廣進程中,各試點城市分別推出了哪些具體措施?未來醫(yī)藥市場格局將如何變化?基層醫(yī)藥市場將呈現(xiàn)哪些特點?醫(yī)藥企業(yè)應該怎樣應對?對此,本報特推出“分級診療之廣角觀察系列報道”,反映政府部門、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)有關分級診療對產(chǎn)業(yè)發(fā)展走向問題的思考和探索,以饗讀者。

8月19日,國家衛(wèi)生計生委在其官網(wǎng)上發(fā)布《關于推進分級診療試點工作的通知》,確定在北京市等4個直轄市、河北省石家莊市等266個地級市進行分級診療試點,我國分級診療試點工作全面展開。

日前,在國家衛(wèi)生計生委就2015年深化醫(yī)改工作進展和2016年深化醫(yī)改重點工作任務舉行的醫(yī)改專題新聞發(fā)布會上,國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年強調,2016年醫(yī)改工作總的考慮是堅持保基本、強基層、建機制、補短板、兜底限。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革,同時,著眼未來5年醫(yī)改的整體部署,突出前瞻性。

第一要務:分級診療

梁萬年指出,構建分級診療新的就醫(yī)秩序,是醫(yī)改的一個非常重要的目標。今年推進分級診療工作將被放在更加突出的位置,因為在今年“兩會”李克強總理所作的《政府工作報告》中也明確提出要求,要在70%左右的地市開展分級診療試點工作。現(xiàn)在醫(yī)療領域存在的一系列的弊端,其根源之一就是就醫(yī)格局不合理。當然,導致就醫(yī)格局不合理的原因是多方面的,既有體制問題、機制問題、資源配置結構和布局的問題,也有供方的問題、需方的理念問題,所以,構建分級診療制度,可謂牽一發(fā)而動全身。

梁萬年認為,構建分級診療,要基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動。這當中面臨著一系列問題需要解決:在基層首診中,老百姓愿意不愿意去?基層能不能接得住?雙向轉診中,現(xiàn)在從下對上轉不難,但從上怎么轉下來?大醫(yī)院愿意不愿意放?放下去對大醫(yī)院有何好處?要真正做到急慢分治,該住院的住院,不該住院的在門診處理,其中一些制度如何變化?而上下聯(lián)動中則存在一個機制問題,上面有沒有動力與下面聯(lián)動?

梁萬年表示,今年我國將通過發(fā)力醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約,落實分級診療。通過醫(yī)聯(lián)體建設,把大醫(yī)院的優(yōu)質資源真正下沉到基層,達到強基層的目的,讓老百姓放心去基層醫(yī)療機構看病。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構形成利益共同體、責任共同體。對此,政府相關部門將出臺規(guī)范性文件,鼓勵各地真正把醫(yī)聯(lián)體做實,做成利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體。

與此同時,還要實行家庭醫(yī)生簽約。基層首診就是要對健康責任實行連續(xù)性的、責任式的管理,F(xiàn)在醫(yī)患關系是短暫的關系,是以疾病為中心的關系。實際上,真正整合型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的國際改革趨勢,就是要變短暫關系為連續(xù)性的、責任制的關系,家庭醫(yī)生簽約可以實現(xiàn)這一目標。

分級診療:強基層為本

諾華集團大中國區(qū)主席尹旭東告訴記者,近年來,諾華在社區(qū)醫(yī)療服務方面做了一些調研后深深感到,只有基層醫(yī)療服務取得突破性發(fā)展,分級診療才能真正落地。具體來說,應從以下三大方面發(fā)力以提升基層醫(yī)療服務水平:

一是解放醫(yī)生生產(chǎn)力,盤活存量多看病。

尹旭東認為,首先應明確常見病、多發(fā)病和慢性病診療是基層醫(yī)生的首要任務,是醫(yī)生核心價值的體現(xiàn)和百姓的主要需求。那么,如何確保醫(yī)生有時間回歸“看病”本職?一方面,行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點,并計算時間成本;另一方面,需加強護士隊伍建設,強化助理護士制度,把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來。目前,中國的醫(yī)護比為1∶1.4,在社區(qū)衛(wèi)生服務機構這一比例為1∶0.82,而英國的醫(yī)護比則為1∶3.13。

其次還需要改變現(xiàn)行利益分配模式,取消“收支兩條線”制度,建立醫(yī)療收入結余激勵機制。“收支兩條線”制度要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構上繳所有收入,經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后,撥付運營經(jīng)費,這在一定程度上打擊了社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供醫(yī)療服務的積極性!笆罩蓷l線”是新醫(yī)改樣本“安徽模式”中的重要舉措之一,而安徽省今年則已經(jīng)全面取消此項制度,明確醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵等。

最后是社區(qū)醫(yī)療應長遠布局,發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢,將“醫(yī)養(yǎng)結合”和“長期醫(yī)療護理”融入家庭醫(yī)生簽約服務,幫助國家和百姓應對老齡化挑戰(zhàn)。

二是吸引高素質人才,提升質量看好病。

尹旭東強調,擁有足量合格的人才是社區(qū)基層醫(yī)療機構能夠看好病的關鍵。突破人才瓶頸,要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手,提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。相關數(shù)據(jù)顯示,2015年中國每萬人口擁有1.38名全科醫(yī)生,只達到世界衛(wèi)生組織建議要求的1/4的水平;而在社區(qū)衛(wèi)生服務機構,只有37%的醫(yī)師擁有本科及以上學歷。而英國全科醫(yī)生則需要經(jīng)過10年的醫(yī)學培訓。有針對北京社區(qū)醫(yī)務人員的調查顯示,離職人員中66.54%的人是因為薪酬低而離職的。因此對社區(qū)醫(yī)務人員的薪酬政策應打破獎勵性績效工資比例限制,實行保底不封頂。浙江舟山采取對家庭醫(yī)生予以不納入績效工資總額的每簽約一名服務對象給予每月10元簽約服務費的政策,這樣既能調動家庭醫(yī)生的工作積極性,又可提高其收入。

要留住人、吸引人還需改革人才評價機制,明確醫(yī)師晉升路徑和職業(yè)前景。數(shù)據(jù)顯示,2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中,擁有副高以上職稱的專業(yè)技術人員僅占6.2%,且其職稱考核標準與實際工作脫離,晉升困難。近日,人社部發(fā)布的首個針對基層專業(yè)技術人才建設的綜合性文件,在對基層醫(yī)務人員技術評價機制上,突破了以論文、科研作為硬性要求的限制,明確可以用病例等替代。這一改革有望激勵社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

此外,還需要加緊落實醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”甚至“自由執(zhí)業(yè)”制度,以解社區(qū)醫(yī)療人才不足的燃眉之急,并加快完善和規(guī)范全科醫(yī)生培訓,儲備人才。

三是夯實診療標準化,診療分級不“降級”。

尹旭東表示,在此方面首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的職能劃分,讓其與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機制,發(fā)揮協(xié)同效應。在目前醫(yī)務人員不足、藥房容量有限的狀況下,社區(qū)衛(wèi)生服務機構應重點看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關節(jié)病、慢阻肺等10種百姓在基層就診最常見的病種,同時為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病和康復期患者,以及老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務。

其次應規(guī)范和強化診療指南,并考核社區(qū)醫(yī)生對指南的執(zhí)行情況。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教,提升社區(qū)規(guī)范診療的能力,最終實現(xiàn)診療標準化。

最后應保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品的配備與大醫(yī)院銜接,并對慢病管理用藥推行長處方政策,保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。諾華對北京某個醫(yī)聯(lián)體的調查研究發(fā)現(xiàn),雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯(lián)合用藥,但很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心只配備了沙丁胺醇一種藥物。自2015年起,諾華支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索慢性呼吸疾病的分級診療模式。通過配備肺功能儀、補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸科專家出診帶教、對醫(yī)護人員進行培訓等提升了該社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢阻肺防治能力;通過制定慢阻肺分級診療技術方案,實現(xiàn)了該社區(qū)診療行為一致化、轉診行為標準化。(記者 張 旭)

(責編:聶叢笑、權娟)

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