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心衰治療:早診早治,用好“金三角”藥物

2016年12月07日15:40  來(lái)源:中國(guó)醫(yī)藥報(bào)
 
原標(biāo)題:心衰治療:早診早治,用好“金三角”藥物

  每年的11月26日是“全國(guó)心力衰竭日”,今年的主題是“認(rèn)識(shí)心衰,早診早治”。日前,在由國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)聯(lián)合召開(kāi)的“2016全國(guó)心力衰竭日”主題活動(dòng)會(huì)議上,專(zhuān)家表示,心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)已經(jīng)成為全社會(huì)的健康大敵。在心衰的防治上,需要做好危害因素的防控,并規(guī)范使用治療藥物,以改善患者預(yù)后,減少因心衰加重而再住院和死亡率的增加。

  實(shí)現(xiàn)早診早治是防治重點(diǎn)

  心衰是各種心血管疾病和相關(guān)疾病的嚴(yán)重階段和終末階段,也是目前心血管疾病導(dǎo)致患者死亡的第一原因。據(jù)統(tǒng)計(jì),心衰是導(dǎo)致65歲以上患者人群住院的首要原因,患者的長(zhǎng)期預(yù)后差,5年生存率小于50%,致死率是乳腺癌、腸癌等癌癥的2~3倍。在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中,45%的心血管死亡和36%的全因死亡為猝死。

  隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速,高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)病率逐年增加,導(dǎo)致我國(guó)心衰發(fā)病人數(shù)正在迅速攀升,防治工作十分迫切。中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授表示,防治心衰重點(diǎn)是“早診”。一般來(lái)說(shuō),可使心臟負(fù)荷過(guò)重或能造成心肌損傷的因素都會(huì)導(dǎo)致心衰的發(fā)生。對(duì)于心衰的高危人群,如高血壓、糖尿病、冠心病患者,要積極治療,延緩發(fā)展成為心衰的進(jìn)程。如果患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)心衰癥狀,比如運(yùn)動(dòng)后呼吸困難,夜間平臥后氣短、咳嗽等等,體格檢查有肺部啰音、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫等,就應(yīng)該考慮是否發(fā)生了心衰。這時(shí)要督促患者盡早到醫(yī)院就診,明確心衰的原因,找出心衰的誘因,盡早啟動(dòng)心衰的規(guī)范化治療。這是需要明確的臨床任務(wù)。

  雖然心衰是不可逆的疾病,但心衰是可防可治的。劉力生介紹說(shuō),心衰的治療重點(diǎn)是“早治”。最新的心衰防治指南提出,要將心衰的防治關(guān)口前移。最新的心衰防治指南將心衰分為ABCD四個(gè)階段:A期就是有了危險(xiǎn)因素,如糖尿病、冠心病、高血壓,但是心臟的結(jié)構(gòu)、功能沒(méi)有改變,還沒(méi)有心衰的癥狀;B期就是患者已患心肌梗死,此時(shí)心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變,但沒(méi)有心衰的癥狀;C期就是心臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)改變,也出現(xiàn)了心衰癥狀;D期就是在治療過(guò)程中需要對(duì)患者采取特殊辦法,如長(zhǎng)期靜脈使用血管擴(kuò)張藥物等。她指出,在這四個(gè)階段的早期階段就應(yīng)該進(jìn)行治療,控制血糖、血壓。

  北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)張抒揚(yáng)教授表示,心衰患者的心臟很脆弱,很容易因?yàn)楦鞣N原因?qū)е略僮≡,比如鹽攝入增加、呼吸道感染、發(fā)熱等都是再住院的原因,因?yàn)檫@些因素增加了心臟的負(fù)荷。有的因素甚至連醫(yī)生都想不到,比如重度霧霾的天氣,可能會(huì)引起心衰患者增加。所以,減少心衰患者病情加重或者再次住院等情況,需要全社會(huì)共同努力,做好系統(tǒng)性防治工作。

  “金三角”藥物使用需要更規(guī)范

  談到心衰的治療,張抒揚(yáng)教授表示,我國(guó)現(xiàn)在對(duì)心衰的治療和國(guó)際先進(jìn)水平相比各個(gè)方面都有差距,還有非常大的提升空間,無(wú)論是在改善癥狀還是改善預(yù)后方面,都需要做得更好。據(jù)她介紹,多個(gè)研究都提出,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑,這三類(lèi)藥物被稱(chēng)為治療心衰的“金三角”藥物。以ACEI為例,它是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物,但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍然普遍存在著使用率不足、劑量不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題。她強(qiáng)調(diào),應(yīng)當(dāng)重視這三類(lèi)藥物的規(guī)范使用,在ACEI和β-受體阻滯劑的使用上,要盡早啟動(dòng)。

  張抒揚(yáng)說(shuō),規(guī)范治療就是要個(gè)體化,從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量,達(dá)到不同的患者能耐受的最大劑量。而目前由于認(rèn)識(shí)不足,或者對(duì)于藥物規(guī)范掌握不好,一方面有太多的患者沒(méi)有用上這兩類(lèi)藥物;另一方面,用了這兩類(lèi)藥物的患者,使用劑量也不夠,只停止在初始劑量上。因此,還需要對(duì)醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn),提高醫(yī)生對(duì)于心衰藥物治療規(guī)范化管理的水平。同時(shí)要告知患者這些藥物是需要終生服藥的。她指出,要重視對(duì)整體心衰患者的管理,建立防控體系,這樣才能夠使患者終生獲益。

  中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員張健教授也表示,防治心衰,要求臨床醫(yī)生要不斷更新診療觀念。不僅要關(guān)心心衰的短期治療目標(biāo),也就是搶救患者,改善癥狀,挽救生命;更重要的是要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的治療目標(biāo),也就是提高患者生活質(zhì)量,防止和延緩心肌重構(gòu)這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的進(jìn)展,進(jìn)一步降低心衰患者的病死率和再住院率。很多患者不了解心衰發(fā)生和發(fā)展的特點(diǎn),在癥狀稍微好轉(zhuǎn)后即自行停藥,也沒(méi)有進(jìn)行合理的生活管理,從而導(dǎo)致疾病反反復(fù)復(fù)發(fā)作,反反復(fù)復(fù)住院、病情加重甚至走向死亡,給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。他認(rèn)為,醫(yī)生應(yīng)該明確心衰的診斷,告知患者患有心衰并指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)心衰,同時(shí)加強(qiáng)患者的院外管理,構(gòu)建“院內(nèi)診治+院外管理”體系,對(duì)心衰患者進(jìn)行全面管理,切實(shí)提高患者生活質(zhì)量。(記者 朱國(guó)旺)

(責(zé)編:崔鐘文、張希)