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北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心成立于2002年，由12名護士和2名醫(yī)生組成的治療團隊在全國率先開展以責任護士為主體的腹膜透析門診管理模式。10余年來，腹膜透析護理團隊也始終堅持“以患者為中心”的護理理念，追求卓越、精益求精。腹透中心具有世界先進的治療理念，注重患者及家屬在治療中的作用，提倡患者及家屬生活質(zhì)量的提高及患者的社會回歸。中心注重運用先進的護理模式、信息化管理對患者實施人性化、個體化的治療和培訓(xùn)、以及規(guī)范化的住院式門診管理，堅持持續(xù)質(zhì)量提高。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者分配到具體的責任護士，從患者透析前、置管住院階段到門診隨訪階段，從患者的軀體、心理和社會等各方面進行全面評估和護理支持，進行操作技能培訓(xùn)、透析方案調(diào)整、飲食、用藥及合并癥的防治教育和隨訪，鼓勵并支持患者的康復(fù)運動，建立了包括門診、電話、網(wǎng)絡(luò)和家訪在內(nèi)的綜合隨訪體系，由醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師組成的治療團隊，用嫻熟的專業(yè)知識指導(dǎo)著每個患者的透析生活，患者作為完整的個體接受系統(tǒng)化全方位的護理，真正實現(xiàn)了全程化、系統(tǒng)化的整體護理。該中心患者5年生存率達到61%，高于權(quán)威文獻報道的歐美國家水平。同時，2011年，在10年工作基礎(chǔ)上，以責任護士為主體的慢病管理模式提高腹透患者治療質(zhì)量系列研究成果榮獲了中華護理學(xué)會科技獎一等獎。

52歲的老李是一名干部，在單位他是業(yè)務(wù)骨干，工作起來也是十分的認真，老李診斷腎臟病已經(jīng)20年了，剛開始只是體檢時發(fā)現(xiàn)了尿里面的蛋白，逐漸地，老李發(fā)現(xiàn)自己的血壓有些高，而且有下肢的水腫，最近5年老李的血肌酐持續(xù)升高、尿量下降，診斷為“CKD-5期”，2014年10月老李在當?shù)亻_始了腹膜透析治療。

2016年6月，老李的血壓突然升高到了180mmHg，輾轉(zhuǎn)之下，老李來到北大醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診，他說，“能夠有幸來到全國最好的腎內(nèi)科，找到最好的專家，心里一下子踏實了下來�！�

入院后，老李完善了相關(guān)檢查，調(diào)整了腹透方案和降壓藥，2周后他的血壓逐漸恢復(fù)了正常。住院期間，為了減輕老李的容量負荷，腹透中心的董捷教授到病房了解他的病情，為其制定了個體化的透析處方。在隨后的時間里，腹透護士小劉每天都去了解老李的超濾、尿量和血壓的變化，并開始針對性地對老李的自我管理知識和技能進行培訓(xùn)教育。漸漸地，老李對“腹透中心”的醫(yī)護產(chǎn)生了越來越強烈的信任和依賴。雖然，老李有當?shù)赜嗅t(yī)療保險支付看病費用，在北京大學(xué)第一醫(yī)院的腹透門診隨診的費用需要自費，但老李認準了腹透中心醫(yī)護的專業(yè)性，堅持留在我中心隨訪，而在腹透的過程中，老李也向身邊的人講述了北大醫(yī)院腹透中心的優(yōu)勢。

身心愉悅“家庭”式的環(huán)境體驗

老王說：“這里的環(huán)境干凈整潔，特別溫馨，也很舒適，我第一次參加家庭式培訓(xùn)的時候，真的感覺就像回了家一樣，也從那個時候開始，我下定決心即使再遠，我也要來北大醫(yī)院”。

其實，北大醫(yī)院腹透中心也經(jīng)歷過艱苦的歲月，從創(chuàng)立至今經(jīng)歷了四次地址變遷，從最初的床位少、空間小，到今天專業(yè)化、規(guī)范化，除了環(huán)境的改善，腹透中心的服務(wù)理念也在不斷改變。

記得在2015年時值北大醫(yī)院百年華誕之時，在“國家衛(wèi)計委改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”政策的指導(dǎo)下，我們開始了腹透中心的“行動計劃”。我們逐漸認識到，溫馨舒適的就診環(huán)境、安靜如家的培訓(xùn)空間，不僅能最大程度地保護患者隱私，還能讓患者的心情平和、內(nèi)心舒適，治療效果更好。因此“智慧點亮環(huán)境，磁性添彩百年”的行動計劃開始了。在前期準備階段我們查閱了國內(nèi)外的指南、SOP，我們了解到了腹透環(huán)境和布局的最新要求；同時我們還參觀了不同國家醫(yī)院、診所的設(shè)計布局，在多次全體成員討論修改后，形成了初步的改造方案。我們的目標是不僅要合理地利用空間，而且讓中心的設(shè)計更加美觀、溫馨，讓每一名走進來的患者都感覺到舒心、踏實和溫暖。安全、整齊、私密性好的透析操作間，安靜、整潔的診室，擺放有序的醫(yī)護辦公室，除了常規(guī)的候診區(qū)、診室、操作間、換藥室，我們還專門設(shè)計了“營養(yǎng)體驗室”和“家庭式培訓(xùn)室”�！盃I養(yǎng)體驗室”的設(shè)計貼近患者家里的情況，有各種食物模具，有微波爐、烤箱，設(shè)想患者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，能夠烹調(diào)出合理的熱量和蛋白配比的低鹽美食，這種體會一定是深刻而生動的；“家庭式培訓(xùn)室”有柔軟的沙發(fā)、可以觀看視頻的電視、模擬了患者的居家環(huán)境—包括床、小桌，以及一些壁畫、貼畫等居家的布置，能夠很好的消除患者的緊張情緒，盡快進入狀態(tài)，身心放松的參與培訓(xùn)。所有來中心的患者，以及同行來賓，都會從我們精心布置的“家”中感受到賓至如歸的第一印象。

環(huán)境的改善重要的是不斷維護和完善。我們制定了管理措施以保持“環(huán)境美化標桿病房”的優(yōu)勢。全體動員：網(wǎng)格化管理，全體醫(yī)護，共同設(shè)計，分工協(xié)作，環(huán)境督導(dǎo)人人有責；細節(jié)管理：關(guān)注細節(jié)，整潔美觀，合理有序；用心美化：以家為標，磁性關(guān)懷；科學(xué)設(shè)計：親身體驗科學(xué)合理。

護理品質(zhì)彰顯人文情懷

老王說：“這里的醫(yī)生護士特別和藹，對我們總是微笑著，讓本來身體不好的我們突然感受到無盡的溫暖，人文情懷在這里隨處可見”。

的確，北大醫(yī)院的腹透中心一直堅持“愛心澆灌 生命之花”的護理精髓，打造充滿“人文情懷，專業(yè)品質(zhì)”的優(yōu)質(zhì)護理。

我們始終堅持“腹透專科優(yōu)質(zhì)護理模式”，核心是以患者為中心，根據(jù)腹透患者隨訪管理一病一品，給患者提供全程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；以責任護士為主體的醫(yī)療團隊，醫(yī)護協(xié)作，提高�？谱o理質(zhì)量；促進和監(jiān)督患者及家屬進行自我管理，

常規(guī)開展責任護士根據(jù)患者病情進行的分級隨訪管理制度以追蹤隨訪，建立腹透�？谱o理質(zhì)量改進專項小組，對敏感指標進行質(zhì)量分析和匯報，比如護患比、各能級護士的配置落實情況等結(jié)構(gòu)指標、自我透析操作正確率、家庭環(huán)境合格率等過程指標、貧血、血壓、電解質(zhì)和礦物質(zhì)達標率、腹透相關(guān)感染發(fā)生率等疾病相關(guān)指標和合并癥指標，以持續(xù)質(zhì)量改進；同時以科學(xué)研究、循證創(chuàng)新和實踐指導(dǎo)為抓手，堅持基于循證的�？谱o理服務(wù)。

除了采用指導(dǎo)護理工作的“腹透�？苾�(yōu)質(zhì)護理模式”，腹透中心也根據(jù)護理部整體布局，根據(jù)腹透工作特性，要求每一位醫(yī)護人員都要“三主動”：

1、調(diào)整主動巡視為主動隨訪：根據(jù)患者隨訪中的病情變化，將患者隨訪級別分為三級，一級為急重患者每日隨訪，二級為恢復(fù)期患者每周1-2次隨訪，三級為病情穩(wěn)定患者每月1-2次隨訪。責任護士主動按照隨訪級別進行相應(yīng)頻率隨訪，保證患者在家中透析過程得到護理支持。2、調(diào)整主動觀察為主動評估：常規(guī)門診患者完成全面護理評估，并準確記錄在“每日門診問卷”評估表、“外出口評估表”和用藥評估單中，對存在的問題如實記錄并對患者針對性培訓(xùn)和教育；電話隨訪按病情分級，對評估后病情變化的患者及時修訂護理級別，并進行相應(yīng)隨訪；對急性合并癥住院、急診患者責任護士接診或會診訪視患者，觀察腹透治療和護理相關(guān)問題，與患者及住院醫(yī)生和責任護士密切溝通。3、主動詢問。在隨訪過程中主動詢問患者的癥狀和相關(guān)病情變化、了解患者需求，包括軀體、心理和社會家庭多維度�；ヂ�(lián)網(wǎng)平臺啟用后，立即開展了護患的網(wǎng)絡(luò)溝通，更及時了解了患者需求。

�？破焚|(zhì)不斷追求精益求精

老王說：“北大醫(yī)院的腎內(nèi)科一直是國內(nèi)最好的，他們不但有非常高超的技術(shù)，更讓我感動的是他們那種嚴謹、負責、耐心的工作態(tài)度，他們是真正的造�；颊摺�。

作為全國較早開展腹透技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，從成立之日起，北大醫(yī)院腹透中心就秉承著與國際接軌的思想，努力使“就診流程更合理”、“病情隨訪更全面”、“技術(shù)存活更長久”，讓我們的技術(shù)和服務(wù)讓患者放心和舒心，也在不斷創(chuàng)造“北大”腹透護理品牌。

前面提到的患者老李，是在外地置管的，術(shù)后也在當?shù)貙W(xué)會了腹透換液操作，但他對于腹透的其他知識了解的不多。他看到我們中心的護士培訓(xùn)術(shù)后的新患者，主動要求旁聽學(xué)習(xí)，他感觸頗多：“你們這里的人不管是醫(yī)生還是護士，我感到都是非常負責任，都把我們患者的事放在心里，在你們這里看病我很踏實，來你們這里看，我放心！“老李參加了腹透患者“初始培訓(xùn)”，通過這樣系統(tǒng)化的培訓(xùn)他深刻認識到腹透培訓(xùn)的幾大部分內(nèi)容，包括”腹透換液操作“、”外出口護理“、”腹膜炎和感染預(yù)防、應(yīng)急預(yù)案“、”自我監(jiān)測和評估記錄“等，甚至還有專門的營養(yǎng)師教他怎么吃、吃多少、怎么做飯等等，老李說他對自己的治療充滿了信心和希望，這些收獲是他之前從未感受到的。

在老李透析三年多的時候，一次他如常放液時卻發(fā)現(xiàn)：透出液“不清亮”，同時還有輕度的腹痛和發(fā)熱。老李立刻聯(lián)想到到護士講過的“腹膜炎”，把自己的癥狀對號入座。他撥通了腹透護士的24小時on-call電話，在護士的指導(dǎo)下到醫(yī)院規(guī)范地完成了留取了標本、完善檢查、加藥等過程，責任護士小劉每天都跟老李聯(lián)系，老李吃的不好，血壓偏低，護士就積極地指導(dǎo)老李減少超濾，保持容量平衡。經(jīng)過2周的治療，老李的腹膜炎治愈了。責任護士再次對老李的透析操作和行為進行了回顧，發(fā)現(xiàn)他原來是吃了不潔食物導(dǎo)致了腹瀉，進而引發(fā)了腹膜炎。為此，我們對老李重新培訓(xùn)了相關(guān)的內(nèi)容，老李很感激。治療結(jié)束后，我們評估了老李的腹膜功能，這次感染沒有對他的超濾情況有太大影響，老李又恢復(fù)了往日的治療。

對于我們的患者，一旦進入腹透治療，進入我們中心的隨訪，我們將會時刻在患者身邊，為他/她的健康保駕護航。在十余年的工作過程中，我們不斷探索、改進工作流程，將患者的培訓(xùn)、隨訪、管理努力做到卓越。從患者“圍手術(shù)期“（手術(shù)前后一個月）、到置管后的“新患者“（透析齡一年內(nèi)）到長期隨訪的老患者，我們的醫(yī)護團隊全程關(guān)注患者的基本病情（如血壓、體重、用藥）、�？圃u估（如外出口、合并癥），幫助患者建立良好的居家治療管理行為，根據(jù)患者病情變化制定相應(yīng)的護理隨訪級別，使腹透護士對患者的管理效率最大化。對患者的全面護理滲透到了每個環(huán)節(jié)，這當中既包含了腹透護士的專業(yè)性，又將“熱心、誠心、愛心、耐心、細心、責任心”體現(xiàn)的淋漓盡致，而這“五心工程”也是北大醫(yī)院護理的特色：

熱心接——熱心接每一位新患者和門診就診老患者。接新患者，責任護士與患者和家屬建立初步的互信關(guān)系；認真接聽每個患者的來電，將患者當做住院患者管理，不放過患者提出的每個細小問題，從細節(jié)中判斷患者病情。

耐心講——對新患者，在培訓(xùn)課程基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實際情況安排培訓(xùn)時間，耐心講解，直到患者學(xué)會。針對每一個隨訪的患者耐心講解疾病知識，培訓(xùn)居家腹透技能，解釋患者遇到的相關(guān)問題。

細心觀——細心觀察患者的外出口、水腫情況、面色、糖尿病足等相關(guān)病情；透析患者并發(fā)癥多，隨著透析時間延長，護士要從觀察中表現(xiàn)出專業(yè)的判斷，往往能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)或尚未出現(xiàn)的問題，減少患者的痛苦。

誠心幫——誠心幫助患者掌握腹透的知識和技能，提高自我管理能力；護士在與患者長期接觸中形成相互信任的伙伴關(guān)系。護士對患者提供大量無私、義務(wù)的幫助，目的是提高對患者的管理質(zhì)量和治療效果。

溫馨送——溫馨送走新患者出院及完成門診各項評估的患者；將患者從醫(yī)院安全送走，即是電話隨訪的開始。

愛心訪——住院式門診管理：保證患者居家透析安全。對每一位中心管理的患者，從生理、心理和社會方面充滿愛心的門診隨訪、電話隨訪和全身心的關(guān)懷。

當然，我們除了臨床實踐，還從實踐中提煉總結(jié)、形成了我中心的腹膜透析患者隨訪管理“一病一品”護理框架：我們每兩個月召開質(zhì)量分析會，匯報我中心感染相關(guān)的數(shù)據(jù)，從臨床出發(fā)，結(jié)合學(xué)習(xí)國際指南和文獻，形成自己的臨床路徑，在這個過程中，護士們開動腦筋，將臨床中的疑惑提出來，通過申請護理科研基金，在科研思維的驅(qū)動下，積極探索結(jié)果，不斷地修訂工作流程、補充臨床常規(guī)。知其然，也要知其所以然。在臨床工作中，我們逐漸形成了各個主要問題的專項討論小組，圍繞重點問題，實施PDCA—計劃、實施、檢查、改進，不斷推進護理質(zhì)量提升，對待每一名患者，我們要保持高度的“專業(yè)性”，讓每一名來到我中心的患者都感受到我們對待患者的“一絲不茍”和“追求極致”。

模式推廣資源輻射全國

老王說：“雖然我是一個在北京看病的外地患者，但是我卻并不擔心在老家聯(lián)系北京的醫(yī)護人員不方便。因為我手機的這個軟件可以讓我時時與大夫們聯(lián)系�！�

老王口中的這個軟件就是我院腹透中心董捷教授引入的“腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺（PD-TAP）”。這個集臨床診療、中心管理和科研合作等功能為一體的平臺，是互聯(lián)網(wǎng)+腹透的成功模型。因為我們發(fā)現(xiàn)，臨床工作中護士將大量的隨訪時間耗費在了解患者的透析數(shù)據(jù)、體征等問題上。有了腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺，它通過醫(yī)護端和患者端，將腹透的家庭化遠程管理落到實處，將先進腹透中心管理經(jīng)驗快速拷貝到不同層級醫(yī)院，也為我國腹透分級診療的實施創(chuàng)造了條件�；颊呦螺d“患者端”，隨時上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)生安裝“醫(yī)護端”，及時查看。包括患者門診問卷、用藥情況、透析處方等所有常規(guī)門診和日常隨訪所需要完善的表格和內(nèi)容，都可以記錄在平臺中，這樣大大減少了紙張的浪費和保存，即使是醫(yī)生護士在家中或者在出差，也可以隨時查看，解決了紙質(zhì)版資料的限制，也使得信息傳遞更為順暢。

有了這個平臺，老李每天將居家的治療情況填在手機APP上，專職的腹透護士小劉定時查看、反饋問題。除了門診、電話隨訪的溝通形式，護患之間還增加了網(wǎng)絡(luò)溝通，這就使得除了語言交流，患者還可以發(fā)圖片、語音留言、甚至發(fā)視頻，多種形式結(jié)合的隨訪方式更加直觀、高效。真正做到了“居家患者享受住院患者待遇“。同時，患者的病歷資料、基本信息、原發(fā)病和診治情況，既往發(fā)生的合并癥等都可以被記錄在系統(tǒng)中，患者在自己的手機端也可以查看到化驗結(jié)果、用藥的劑量等信息，十分方便。

如今，透析近4年的老李還在上班，每天忙的不亦樂乎，中午回家換一次液，上下午在單位，早、晚都在家透析。他覺得，工作讓他的心情變得愉快，讓他忘記自己還是一個尿毒癥患者，能不耽誤賺錢還可以繼續(xù)為社會做貢獻，他很知足。在繁忙的工作中，如果有需要和護士溝通的事情，老李都采取“網(wǎng)絡(luò)溝通“的方式，”有時候文字、有時候語音，方便的很“。除了患者覺得方便，護士也如此。對于剛工作的護士小宋來說：”每天上班，第一時間查看重點患者的透析數(shù)據(jù)和體征“，能夠做到一天的工作安排心中有數(shù)。來自全國各地的醫(yī)護同行們與我們一樣，希望通過這種標準化、高效整合的疾病信息管理系統(tǒng)能真正運用于為廣大患者的服務(wù)。目前，運用腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)管理平臺進行腹透患者管理的醫(yī)院科室已近百家。

腹膜透析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺搭建了腹透管理和隨訪的大平臺，也在患者和醫(yī)護之間架起了一座橋梁，這橋梁連接了患者的數(shù)據(jù)，也把我們的心連接在了一起。

走出去 看世界

很多慢性腎臟病的人在經(jīng)歷漫長的透析過程中，都有一個愿望，他們希望自己能擺脫每周三次，每次半天的臥床透析，他們也希望自己能夠“走出去、看世界”。而北大醫(yī)院的腹透中心就給他們了一個出去看世界的機會。近十年的發(fā)展，北大醫(yī)院的腹透護理管理模式從建立走向完善和成熟，也從耕耘走到收獲，營造了“醫(yī)患零距離，透析有陽光”的醫(yī)療服務(wù)氛圍，收獲了患者良好的治療質(zhì)量和康復(fù)水平，也收獲了國內(nèi)外同行的贊許。從患者剛剛開始透析時，護士們親切溫暖的笑容和朋友般關(guān)懷的話語會不斷給予患者無窮的信心和信任，這種細致、及時、全面的隨訪會常伴在患者日后的透析進程中，持續(xù)鼓勵患者度過每一個難關(guān)�；颊咭仓饾u從對疾病的無知、恐懼到主動配合隨訪和治療，成為自己的護理專家；對醫(yī)生和護士從初期的陌生、懷疑甚至抵觸到逐漸成為最可信任的朋友。

腹透中心的醫(yī)護人員將用踏實、堅定的腳步，和專業(yè)、創(chuàng)新、真誠的態(tài)度不斷攜手腹透患者，共創(chuàng)每一個美好的明天。（北京大學(xué)第一醫(yī)院供稿）