上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院對(duì)構(gòu)建DRGs的病種成本管理體系進(jìn)行實(shí)踐探索
為解決公共衛(wèi)生資源配置中補(bǔ)償機(jī)制扭曲、定價(jià)有效性缺失等核心問(wèn)題,國(guó)家醫(yī)保局將“按疾病診斷分組(DRGs)付費(fèi)”作為深化醫(yī)保支付方式改革的核心內(nèi)容。
近年來(lái),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院針對(duì)“按項(xiàng)目付費(fèi)”長(zhǎng)期沿用,定價(jià)策略仍基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展,無(wú)法應(yīng)用于DRGs病種組定價(jià);各省市醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系相對(duì)獨(dú)立,服務(wù)項(xiàng)目數(shù)千種,管理成本極高,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理水平、臨床路徑等存在較大差異,缺乏同質(zhì)化、可推廣的標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)定方案;傳統(tǒng)支付體系無(wú)法合理反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、規(guī)范診療行為、提升管理效率等問(wèn)題進(jìn)行了探索實(shí)踐。
提出“成本費(fèi)用率”作為各DRG組內(nèi)成本測(cè)定的技術(shù)方案
新華醫(yī)院突破傳統(tǒng)成本核算方法,著力研究病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征,將所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按“大類(lèi)概括、逐層細(xì)化”的原則進(jìn)行大類(lèi)分組,呈現(xiàn)資源消耗相近的服務(wù)單元,并對(duì)各服務(wù)單元探索采用基于費(fèi)用的成本費(fèi)用率(Cost-to-charge Ratio)的技術(shù)方法,在不同地域醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)存在差異、同一學(xué)科不同病種的運(yùn)行存在差異、同一病種在不同學(xué)科的運(yùn)行存在差異以及不同難度、不同結(jié)構(gòu)、不同臨床過(guò)程病種的詳細(xì)運(yùn)行存在差異等復(fù)雜情況下均具有普適性。
在采用的技術(shù)方法上,傳統(tǒng)方法是將幾千項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本逐一核算,導(dǎo)致只能提供簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑病種效益,無(wú)法全面反映病種組運(yùn)行效益情況。成本費(fèi)用率法是將資源消耗相近的服務(wù)單元大類(lèi)概括、逐層細(xì)化測(cè)算成本費(fèi)用率,減少了在按病種收付費(fèi)改革背景下毫無(wú)必要的項(xiàng)目成本分?jǐn)傔^(guò)程,在提高計(jì)算精確度的同時(shí),做到了核算成本的全覆蓋,可以大幅降低管理成本。
同時(shí),為進(jìn)行多維度精細(xì)化管理,項(xiàng)目組對(duì)測(cè)算結(jié)果進(jìn)一步拓展,將同一病種在不同科室開(kāi)展情況進(jìn)一步細(xì)分到各科室,并匹配了病種組合指數(shù)(CMI)、手術(shù)級(jí)別等信息,因此可以從不同的角度進(jìn)行結(jié)果展示(圖1)。
圖1 病種組展示維度
由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理、成本核算、信息化建設(shè)、臨床路徑等各不相同,計(jì)算病種組單元成本時(shí),可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn),確定取值的范圍和方法,層層遞進(jìn)。因此本研究方法可基于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理水平和成本核算水平開(kāi)展,最大限度挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的潛力。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院提出本項(xiàng)目最大的創(chuàng)新點(diǎn),在于基于病種組核心特征,采用基于費(fèi)用的成本費(fèi)用率的病種成本核算方法,國(guó)內(nèi)首次完整測(cè)算出所有病種組的實(shí)際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況,反映出不同醫(yī)院不同維度的病種成本和收入結(jié)構(gòu)差異。構(gòu)建系統(tǒng)的病種成本管理模型,適用于所有運(yùn)營(yíng)管理水平、成本核算水平、信息化建設(shè)水平不同、臨床路徑不統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu),為構(gòu)建大數(shù)據(jù)下病種成本管理路徑、確保測(cè)算結(jié)果的可信提供了完整的技術(shù)方案。本方法做到了各病種收入、成本匯總和醫(yī)院整體醫(yī)療收入、醫(yī)療成本完全吻合,能夠全面反映病種收支效益情況。這是按照服務(wù)項(xiàng)目成本疊加法無(wú)法做到的。
建立依據(jù)病種成本進(jìn)行價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的有效模型
首先,建立病種成本價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模型。采用靈活的成本費(fèi)用率測(cè)定方式,使價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的管理成本大幅降低,使得進(jìn)行短期動(dòng)態(tài)調(diào)整成為可能。
圖3 部分病種成本收益情況及CPI增幅
根據(jù)上圖,通過(guò)調(diào)整成本費(fèi)用率的方法在進(jìn)行動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整時(shí),進(jìn)一步考慮居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)的預(yù)計(jì)增幅,在這兩個(gè)前提下,可針對(duì)實(shí)際成本與CPI和收費(fèi)價(jià)格的具體水平比較進(jìn)行調(diào)整。
其次,形成醫(yī)保定價(jià)的決策支持模式。由于實(shí)現(xiàn)了完整的病種組成本和利潤(rùn)空間測(cè)定,病種組的實(shí)際成本和收費(fèi)價(jià)格之間建立起了密切的相關(guān)性,可以更好地實(shí)現(xiàn)政府定價(jià)與醫(yī)院補(bǔ)償之間的平衡。
在新華醫(yī)院,采用基于成本費(fèi)用率的病種成本核算方法,通過(guò)對(duì)不同難度、不同結(jié)構(gòu)、不同臨床過(guò)程的病種收入、成本及效益測(cè)定,完整測(cè)算出該院所有(561個(gè))病種組(按不同科室開(kāi)展進(jìn)一步細(xì)分3071項(xiàng)病種組單元)的實(shí)際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況。
圖4 CMI和手術(shù)級(jí)別均次利潤(rùn)情況
形成完整的基于DRGs的管理策略與實(shí)施路徑
經(jīng)過(guò)新華醫(yī)院的探求實(shí)踐后,國(guó)內(nèi)將所有病種組成本、結(jié)構(gòu)、效益情況同時(shí)落地,可有效杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)繞過(guò)試點(diǎn)病種、回避按病種組考核的相關(guān)政策要求,有效約束、規(guī)范醫(yī)生的診療行為。在目前模式下,由于臨床路徑的不規(guī)范、患者個(gè)體差異等原因,通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)無(wú)法有效約束“大處方”“過(guò)度醫(yī)療”情況;而按單病種付費(fèi)覆蓋面不夠,從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有形成有效約束,當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生認(rèn)為按某單病種進(jìn)行收費(fèi)利潤(rùn)空間較小時(shí),存在通過(guò)書(shū)寫(xiě)主診斷等方式繞過(guò)該單病種另入他組的風(fēng)險(xiǎn)。
該項(xiàng)目采用技術(shù)路徑在國(guó)內(nèi)首次將所有病種組成本、結(jié)構(gòu)、效益情況同時(shí)落地,且方法一致、口徑公允、多維度可比,這是按照服務(wù)項(xiàng)目成本疊加法無(wú)法做到的。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)按DRGs付費(fèi)后,同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主診科室、相關(guān)疾病的服務(wù)單元成本是固定的,單獨(dú)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)護(hù)人員是無(wú)法從病種的改變中獲得額外的收益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從提升資源利用效率角度入手,努力降低資源耗費(fèi),提高工作效率,從而提升利潤(rùn)水平。該價(jià)格模式對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有較好的約束性,能夠從客觀上推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理效率的提升。
該項(xiàng)目提出了切實(shí)可行的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn)。定價(jià)機(jī)制的原則之一在于充分考慮與精準(zhǔn)衡量醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)付出,并以此為導(dǎo)向提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。但實(shí)際操作最大的難點(diǎn)在于無(wú)法精準(zhǔn)測(cè)定其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,無(wú)法細(xì)化每個(gè)醫(yī)務(wù)人員不同時(shí)間段的具體工作量、工作強(qiáng)度以及工作能級(jí),如手術(shù)、診療、查房、科研、教學(xué)等工作應(yīng)各投入多少工作強(qiáng)度、賦予多少工作能級(jí)、如何精準(zhǔn)測(cè)定其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值一直是長(zhǎng)期困擾學(xué)界的難題。
研究采用的準(zhǔn)則包括,按病種實(shí)際勞務(wù)費(fèi)用越高,則相應(yīng)的醫(yī)護(hù)成本投入越高。而醫(yī)護(hù)成本費(fèi)用率是每單位醫(yī)療費(fèi)用(剔除藥品、耗材等與醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)無(wú)關(guān)的收入)所耗費(fèi)的醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)成本,體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)性?xún)r(jià)比。由此,計(jì)算每單位勞務(wù)醫(yī)療費(fèi)用所耗費(fèi)的醫(yī)護(hù)人員成本,將每一個(gè)病種組涉及的醫(yī)護(hù)人員成本進(jìn)行量化,以此測(cè)定其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,從而為提升定價(jià)的精細(xì)化程度提供了依據(jù)。
該項(xiàng)目還全面支撐醫(yī)院學(xué)科及業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整,實(shí)現(xiàn)資源有效配置。基于測(cè)算結(jié)果,通過(guò)對(duì)不同臨床路徑、不同資源投入病種的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)剖析,助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)學(xué)科及業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整、資源有效配置。
以化療病種為例,由于該病種主要以用藥為主,CMI只有0.41,藥品零加成政策實(shí)施后,各科室開(kāi)展該病種均為虧損,唯獨(dú)腫瘤科開(kāi)展該病種有3%的收益率。
發(fā)現(xiàn)腫瘤科的科室運(yùn)營(yíng)成本率較低(2.0%)。腫瘤科作為醫(yī)院化療病種綜合平臺(tái),具有規(guī)模效應(yīng),化療作為腫瘤科的主要病種組成部分,容易針對(duì)單一病種進(jìn)行針對(duì)性資源投入和流水線式操作,其業(yè)務(wù)流程最優(yōu),能將人力、設(shè)備等資源發(fā)揮最大潛能,成本降至最低。同時(shí)腫瘤科檢查化驗(yàn)收入占比(22.60%)明顯高于其他科室,說(shuō)明腫瘤科對(duì)于化療病種以系統(tǒng)為導(dǎo)向給予系統(tǒng)性治療和綜合治療,以提升病種效果與效益。
根據(jù)分析結(jié)果,新華醫(yī)院著手成立了臨床腫瘤中心,以大平臺(tái)模式充分發(fā)揮平臺(tái)的規(guī)模效應(yīng),統(tǒng)籌資源配置,以?xún)?nèi)部質(zhì)控中心模式進(jìn)一步提升績(jī)效。這樣一來(lái),優(yōu)質(zhì)腫瘤患者將成體系收治,一方面優(yōu)化臨床業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu),另一方面提升腫瘤病種運(yùn)營(yíng)效益,從而使各科室資源成本發(fā)揮最大效應(yīng)。
實(shí)施后效果明顯:一是醫(yī)療資源的利用率普遍有所提升。腫瘤中心每百元固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)12%、成本收益率增幅5.5%。二是臨床安全得到有效保證。腫瘤科化療患者的臨床入住率超過(guò)90%,集約化的化療平臺(tái)臨床安全質(zhì)量明顯更易管控、改善和追蹤。三是患者醫(yī)療費(fèi)用同比不同程度下降。就患者個(gè)體而言,日間病房管理流程促使平均住院天數(shù)縮短0.8~1.5天,化療前等待時(shí)間同比大幅度減少,相同診斷下患者的住院費(fèi)用同比下降3%~8%。
該項(xiàng)目的關(guān)鍵技術(shù)方法作為公立醫(yī)院開(kāi)展DRGs病種成本管理的首選方法,已形成行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;谠摷夹g(shù)方案形成的完整的病種管理策略與實(shí)施路徑,在全國(guó)各地包括上海、北京等十余個(gè)地區(qū)二十余家具有典型代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間廣泛推廣應(yīng)用,在各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均取得了較為明顯的成效,得到了充分的認(rèn)可和較高的評(píng)價(jià)。(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院供稿 案例號(hào):293104396)
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